Zusammengestellt und kommentiert von Prof. Dr. med. A. Mügge, Bochum
HOT LINE Studien
Vorgestellt durch Salim Yusuf (Hamilton, Canada)
Plättchenhemmer, Beta-Blocker, ACE-Hemmer und Statine sind heute ein fester Eckpfeiler in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Krankheiten wie koronare Herzkrankheit oder Schlaganfall.
In der vorliegenden Studie wurde die Einnahme dieser Medikation in 628 städtischen und ländlichen Kommunen in 17 Ländern zwischen den Jahren 2003 bis 2010 untersucht. Ausgewertet wurden Daten von über 153.662 Männern und Frauen zwischen dem 35. und 70. Lebensjahr (mittleres Alter 50.7 Jahre, 55.6% Frauen). Die Länder wurden anhand ihres Bruttoinlandsproduktes in niedrig (z.B. Indien), mittel oder hoch(z.B. Kanada) Einkommen Länder klassifiziert. Die erhobenen Daten sind Selbstangaben der Befragten, 5650 der Befragten gaben eine kardiale Erkrankung an, 2292 einen Schlaganfall.
In dieser kommunalen Erhebung erhielten mehr als die Hälfte (55.5%) der Patienten mit bekannter Herzkrankheit keinerlei kardiovaskuläre Medikamente verordnet. Lediglich in 25.8% der Patienten mit KHK, und 24.3% der Patienten nach Schlaganfall wurden Aspirin verordnet, die übrigen Medikamente wurden deutlich seltener verordnet. Eine Verordnung von kardiovaskulären Medikamenten war wahrscheinlicher, wenn als Risikofaktor eine arterielle Hypertonie bekannt war. Je höher das Bruttoinlandsprodukt, desto weniger unterschied sich das Verordnungsverhalten zwischen städtischen und ländlichen Kommunen. Die Wahrscheinlichkeit, nach heutigem Standard korrekt medikamentös eingestellt zu werden, wurde am meisten durch das Land und dessen Bruttoinlandsprodukt, in dem der jeweilige Patient lebte, determiniert, weniger durch die Tatsache, ob er in einer Stadt oder auf dem Lande lebt, oder durch individuelle Faktoren.
Kommentar: Die Studie thematisiert ein noch sehr bedrückendes Kapitel der Herzkreislauf-Prävention. Weltweit ist der Tod durch kardiovaskuläre Erkrankungen führend, jedoch ist die Umsetzung der kardiovaskulären Prävention in vielen Ländern sehr unterschiedlich und abhängig vom Bruttoinlandsprodukt. Verbesserungslösungen müssen neben Aufklärung auch Konzepte wie die „Polypill“ oder „Behandlung durch Laien-Ärzte“ verfolgen.
Vorgestellt durch Ulrich Laufs (Homburg/Saar, Deutschland)
Steigende Triglyzeride im Blut gehen mit einer erhöhten Rate an kardiovaskulären Erkrankungen einher, werden die Werte jedoch für andere Risikofaktoren wie LDL-Cholesterol adjustiert, scheint dieser Zusammenhang nicht mehr zu bestehen (JAMA 2009;302:1993). In der Homburg Cream and Sugar Study wurde der Frage nachgegangen, ob Nüchtern- oder postprandiale Triglyzeridblutspiegel in Abhängigkeit von einer diabetischen Stoffwechsellage ein kardiovaskuläres Risiko vorhersagen können.
Eingeschlossen wurden 514 Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit, 95% der Patienten erhielten Statine. Nach einer standardisierten Abendmahlzeit wurden am nächsten Morgen Nüchternwerte abgenommen. Es erfolgte dann die Einnahme einer fettreichen Mahlzeit („Cream“; 75 g Fett) mit Messung der postprandialen Triglyzeride, zu einem späteren Zeitpunkt wurde ein Glukose-Belastungstest („Sugar“; 75 g Glukose) durchgeführt. Der primäre Endpunkt dieser Studie war eine Kombination aus kardiovasklärem Tod und Hospitalization aufgrund kardiovaskulärer Komplikationen. Nachbeobachtet wurde für 18 Monate. Eregbnis: Nüchtern- und postprandiale Triglyzeride waren ein Prädiktor für den primären Endpunkt nur in einer Untergruppe der Patienten mit einer normalen Glukosetoleranz.
Kommentar: Das Ergebnis ist überraschend und generiert die Frage, ob sich Triglyzeride in ihrem kardiovaskulär schädigenden Eigenschaften bei Patienten mit und ohne einer diabetischen Stoffwechsellage unterscheiden. Für den Endpunkt ist die Studie unterpowered, der Beobachtungszeitraum zu kurz, also bleibt es offen, ob das Ergebnis reproduzierbar sein wird. Die Studie wird jedoch weitere Studien inspirieren, den komplexen Zusammenhang zwischen Nahrungsaufnahme, Stoffwechselerkrankungen und kardiovaskulärem Schädigungspotential weiter zu beleuchten.
Vorgestellt durch Thomas F. Lüscher (Zürich, Schweiz)
Ein niedriges HDL-Cholesterin ist ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor. Es liegt nahe, neben den Statinen auch Medikamente zu entwickeln, die das HDL-C im Blut erhöhen können. Eine solche Medikamentengruppe wurde in Hemmstoffen des Cholesteryl Ester Transfer Proteins (CETP) gefunden. Ein Prototyp dieser Gruppe war das Torcetrapib. In der ILLUMINATE Studie (P.J. Barter, NEJM 2008) wurden jedoch mit der HDL-C Erhöhung (+61%) auch erhöhte Blutdruckwerte (+4.6 mmHg systolisch) beobachtet, so dass das kardiovaskuläre Risiko insgesamt anstieg. Die Phase III Studien wurden daraufhin für Torcetrapib abgebrochen.
In der aktuellen Studie wird ein weiterer CETP Hemmstoff untersucht, das Dalcetrapib. Der Wirkstoff wurde in einer Dosierung von 600 mg/täglich gegen Placebo bei 476 Patienten randomisiert, die ein niedriges HDL-C < 50 mg/dl aufwiesen. Der primäre Endpunkt war zum einen eine Veränderung der Endothelfunktion (flow-mediated dilatation FMD; gemessen über eine Hyperiämie-induzierte Vasodilatation im Bereich der Art. brachialis), zum anderen der durchschnittliche Blutdruck (gemessen über eine 24 h Langzeitblutdruckmessung). Beobachtungszeitpunkte lagen bei 12 und 36 Wochen. Eregebnis: Dalcetrapib reduzierte die CETP Aktivität um 49%, das HDL-C stieg signifikant um 31% an. Das LDL-C blieb unverändert. Ebenfalls unverändert blieben die FMD (d.h. die Endothelfunktion verbesserte sich nicht) und der durchschnittliche Blutdruck.
Kommentar: Viele Studien haben in der Vergangenheit gezeigt, dass die Endothelfunktion bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypercholesterinämie, oder arterielle Hypertonie abgeschwächt ist, und das Maßnahmen zur Korrektur dieser Risikofaktoren grundsätzlich eine Endotheldysfunktion wieder verbessern können. Diese Zusammenhänge sind für den „Risikofaktor niedriges HDL-C“ weniger belegt bzw. weniger bekannt. Meines Erachtens war es in der aktuellen Studie von vorneherein offen, ob überhaupt eine Verbesserung der Endothelfunktion zu erwarten war. Viel wichtiger erscheint mir der Teil der Studie mit dem Blutdruck. Es sieht so aus, das eine Blutdrucksteigerung kein „Gruppeneffekt“ der CETP-Hemmstoffe ist, so dass es sinnvoll erscheint, Studien mit klinischen Endpunkten für Dalcetrapib zu konzipieren.
Vorgestellt durch Christopher B. Granger (Durham, USA)
Nach dem Faktor II Hemmstoff Dabigatran (RE-LY Studie) und dem Faktor Xa Hemmstoff Rivaroxaban (ROCKET-AF Studie) wird jetzt ein weiterer Faktor Xa Hemmstoff, das Apixaban, hinsichtlich seines Nutzen-Risiko Verhältnisses in der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern untersucht. Dieser Studie vorausgegangen ist die AVERROES Studie, in der bei Vorhofflimmerpatienten, die mit Warfarin nicht behandelt werden konnten, Apixaban randomisert gegen die Einnahme von Aspirin untersucht wurde. In der AVERROES Studie war Apixaban dem Aspirin in der Schlaganfall-Prävention klar überlegen gewesen.
In der ARISTOTLE Studie eingeschlossen wurden 18.201 Patienten mit Vorhofflimmern und mindestens einem Risikofaktor für thromboembolische Komplikationen. Das Durchschnittsalter lag bei 70 Jahren. Patienten mit einer Niereninsuffizienz (Kreatin > 2.5 mg/dl) wurden ausgeschlossen. Apixaban wurde in einer Dosis 5 mg zweimal am Tag verabreicht; doppelt blind wurde Warfarin zur Kontrolle eingesetzt; in 66% der Zeit (Median) lag die orale Antikoagulation mit Warfarin im Zielbereich INR 2.0-3.0. Das Follow-up lag bei im Median bei 1.8 Jahren, der primäre Endpunkt bestand im ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall und systemischen Embolien.
Warfarin | Apixaban | HR (p value) | |
Primärer Endpunkt | 1.60% / Jahr | 1.27% / Jahr | 0.79 |
Hämorragischer Stroke | 0.47% / Jahr | 0.24% / Jahr | 0.51 |
Ischämischer Stroke | 1.05% / Jahr | 0.97% / Jahr | 0.92 (=0.42) |
Schwere Blutung | 462 | 327 | 0.69 |
Gesamt Tod | 3.94% | 3.52% | 0.89 (=0.047) |
Der primäre Endpunkt lag in der Apixabangruppe um 21% niedriger als in der Warfaringruppe, der Gesamttod lag um 11% niedriger, das Risiko für schwere Blutungen war um 31% niedriger. Es war keine zuvor stratefizierte Untergruppe erkennbar, in dem das Apixaban nicht dem Warfarin überlegen war. Apixaban verhinderte im Vergleich zum Warfarin pro 1000 behandelte Patienten 6 Schlaganfälle (4 intracerebrale Blutungen, 2 ischämische Apoplexe), 15 schwere Blutungen und 8 Todesfälle.
Kommentar: Diese Studie wird zu den Meilenstein-Studien gehören. Apixaban ist neben Rivaroxaban der zweite, oral verfügbare direkte Faktor Xa-Hemmer. Er wird rasch resorbiert, seine Halbwertszeit liegt bei 12 Stunden (daher die Zweimal-Gabe), 25% werden renal eliminiert. Für die Indikation Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern ist Apixaban der üblichen oralen Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten überlegen, auch wenn die Antikoagulation mehr als befriedigend durchgeführt wird. Apixaban senkt effektiver als Warfarin das Schlaganfallrisiko, ohne dafür vermehrt Blutungskomplikationen einhergehen zu müssen, im Gegenteil, das Risiko für intrazerebrale Blutungen ist deutlich niedriger. Apixaban ist der erste Wirkstoff der neuen Antikoagulantien, der den Gesamt-Tod signifikant senkt. Jahrelang haben wir auf einen „Marcumar“ Ersatz gewartet, jetzt stehen uns gleich drei Substanzen mit Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zur Verfügung. Es gilt im Folgenden die Unterschiede der drei neuen Substanzen als auch der dazugehörigen Studien zu verstehen: Dabigatran scheint in der höheren Dosierung 2x150 mg effektiver als Warfarin ischämische Schlaganfälle zu reduzieren; Rivaroxaban scheint trotz seiner relativ kurzen Halbwertszeit von 5-13 h mit einer Einmalgabe wirkungsvoll zu sein und hat sich in einem Schlaganfallhochrisikokollektiv bewährt (durchschnittlicher CHADS2 Scores in RE-LY 2.1, in ROCKET 3.5, in der aktuellen ARISTOTLE 2.1); Apixaban senkt dagegen die Gesamtsterblichkeit. Alle gemeinsam reduzieren im Vergleich zum Warfarin die intrakraniellen Blutungen. Die Ergebnisse für eine weitere Substanz (Edoxban; ENGAGE AF-TIMI 48) werden Anfang 2012 erwartet.
Vorgestellt durch Massimo Imazio (Torino, Italy)
Eine Standardtherapie bei der nicht-bakteriellen und nicht Tumor-assoziierten akuten Perikarditis beinhaltet die Gabe Aspirin und nicht-steroidale Antiphlogistika wie das Ibuprofen über mehrere Wochen und Monate. Neben der symptomatischen Besserung und Ansprechen der Therapie ist das Perikarditis-Rezidiv ein großes klinisches Problem. So sind Rezidivraten in über 50% der Fälle berichtet worden. Der zusätzliche Einsatz von Steroiden ist dabei zweifelhaft, da dies die Rate an einem Rezidiv eher steigern lässt. Alternativ zum Steroid scheint das Antiphlogistikum Colchicin wirksam zu sein. In früheren Single-Center Studien COPE und CORE (beide aus der gleichen Arbeitsgruppe aus Turin) hatte der zusätzliche Einsatz von Colchicin die Rezidivraten bis zu 66% senken können.
In dem aktuellen Vortrag wird erstmals eine randomisierte, doppelt-geblindete Multizenterstudie mit 120 Patienten vorgestellt. Einschlußkriterium war eine erste Episode einer akuten Perikarditis. Alle Patienten erhielten NSARs, 9% erhielten zusätzlich Steroide. Colchicin wurde in den ersten 24 h mit 2 x 1 mg verabreicht, die Erhaltungsdosis lag bei 2 x 0.5 mg pro Tag für 6 Monate. Die Rezidivrate nach 18 Monaten lag in der Kontrollgruppe bei 55%, in der Colchicingruppe dagegen bei 24% (RRR 56%; p<0.001).
Kommentar: Die Arbeitsgruppe aus Turin hat über die Jahre seine positiven Erfahrungen mit Colchicin in der zusätzlichen Behandlung der akuten Perikarditis ausgebaut. Die aktuelle Multizenterstudie untermauert die vorherigen Erkenntnisse. Es zeichnet sich in der Zusammenschau von COPE, CORE und CORP ab, dass der Einsatz von Sterioden ein zweischneidges Schwert zu sein scheint, gutes symptomatisches Ansprechen, inclusive Rückbildung eines Perikardergusses, jedoch hohe Rezidivraten. Hier scheint der Einsatz von Colchicin in Kombination mit Aspirin/Ibuprofen vorteilhafter zu sein, mit einer klinisch relevanten Reduktion der Wahrscheinlichkeit für ein Perikarditis-Rezidiv.
Vorgestellt durch Philippe Mabo (Rennes, France)
Vorgestellt durch Salem Kacet (Lille, France)
ICDs werden weltweit zunehmend implantiert. In der Regel werden ICD-Patienten alle 3 Monate ambulant kontrolliert. Damit verbunden sind nicht unerhebliche logistische Probleme und Kosten. Mit TRUST und CONNECT wurde gezeigt, dass ambulante ICD-Abfargen auch über ein Telemonitoring ersetzt werden können. Unklar ist jedoch, ob das Telemonitoring sicher ist, effektiver ist, und Kosten tatsächlich einspart.
Die EVATEL Studie schloss 1501 Patienten aus 30 Zentren in Frankreich ein, bei denen ein Ein- oder Zweikammer-ICD (verschiedene Hersteller; CRT ausgeschlossen) implantiert wurde. Die Patienten wurden randomisiert in eine Gruppe mit den üblichen 3 Monats-Vorstellungen in der Klinik oder in eine Gruppe Tele-Monitoring („remote control“). Primärer Endpunkt war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Hospitalization aus kardiovaskulären Gründen und ineffektive bzw. fehlerhafte Schockabgaben. Der primäre Endpunkt wurde nach einem Jahr bei 28.5% der Ambulanzgruppe, und 30.2% der Remote-Gruppe erreicht (p=n.s.). Die Überlebensrate war für beide Gruppen gleich. Die Rate an fehlerhaften ICD-Funktionen einhergehend mit Schockabgaben lag bei 7.5% in der Ambulanzgruppe, und bei 4.7% (p=0.03) in der Remotegruppe.
In der ECOST Studie wurden 433 Patienten mit dem ICD-Telemonitoring-System der Firma Biotronik untersucht (CRT ausgeschlossen). Auch hier erfolgte eine Randomisierung in eine Ambulanzgruppe (3-6 Monatskontrollen) und Remote Control Gruppe (tägliche Abfragen). Der primäre Endpunkt war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, schweren kardiovaskulären Komplikationen und Gerät-Fehlfunktionen. Der primäre Endpunkt trat nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 27 Monaten in der Ambulanzgruppe in 41.5% der Fälle auf, in der Remote Controlgruppe in 38.5% (p=n.s.). Die Rate an fehlerhaften Schockabgaben lag um 72% niedriger in der Remote Controlgruppe (5.0% vs. 10.4%; p=0.03). Damit verbunden war eine längere Batterie-Laufzeit.
Kommentar: EVATEL und ECOST untermauern weiter den potentiellen Nutzen von einem Tele – oder Home-Monitoring von ICDS. Das Telemonitoring scheint ICD-Fehlfunktionen effektiver zu erkennen als Routine-Untersuchungen in 3 Monatsabständen in der Klinik. Ob damit auch von der Kosten-Nutzen-Seite her ein Vorteil verbunden ist, konnten beide Studien nicht beantworten. Komplexe CRT-ICD Systeme wurden in den Studien nicht mit untersucht. Ich persönlich sehe im Telemonitoring eher eine Ergänzung als Ersatz von ambulanten Vorstellungen, die neben der Überprüfung der ICD-Funktion auch ein kurzes Gespräch mit dem in der Regel herzinsuffizienten Patienten ermöglicht.
Vorgestellt durch Bertram Pitt (Ann Arbor, USA)
In der EMPHASIS Studie wurden 2737 Patienten mit einer eingeschränkten systolischen Pumpfunktion (LV EF < 30%) und Herzinsuffizienz im NYHA Stadium II, die in den letzten 6 Monaten wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten oder zumindestens hohe BNP/pro-BNP Plasmaspiegel aufweisen, zusätzlich zur Standardherzinsuffizienztherapie mit Eplenerone (25 – 50 mg/Tag) oder Placebo behandelt. Eplenerone verbesserte signifikant das Überleben und reduzierte die Rate an neuen Krankenhausaufenthalten wegen Herzinsuffizienz. Eplenerone erhöhte die Rate an Hyperkaliämien, jedoch waren damit keine vermehrten Krankenhausaufnahmen verbunden.
In dem Vortrag stellte B. Pitt weitere Subgruppen-Analysen vor. Er fokussierte auf den Nutzen von Eplenerone in verschiedenen Risikogruppen. Angegeben sind die jeweiligen Hazard Ratios für den primären Endpunkt kardiovakulärer Tod und Krankenhausbehandlungen wegen Herzinsuffizienz.
Subgruppe | Hazard Ratio Überlegenheit für Eplenerone | |
Alter > 75 Jahre | 0.66 | p=0.0044 |
Diabetes | 0.54 | p<0.001 |
eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 | 0.62 | p=0.0001 |
Hypotonie | 0.63 | p<0.001 |
Kommentar: in den Subgruppen zeigt Eplenerone eine signifikante Überlegenheit im Vergleich zu Placebo. In allen Subgruppen führte Eplenerone vermehrt zu einer Hyperkaliämie, jedoch in keiner Subgruppe ging dies mit einer signifikant erhöhten Rate an Krankenhausbehandlungen einher. Interessant sind die Ergebnisse für die Subgruppe Diabetes. In früheren Studien wurde beobachtet, dass die Einnahme von Spironolakton den HBA1C und den Blutspiegel von Cortisol steigert. Möglicherweise verschlechtert Spironolakton auch die Endothelfunktion. Eplenerone scheint diese „Nebenwirkung“ nicht zu haben, zumindestens senkt es den primären Endpunkt in Diabetespatienten genau so wirkungsvoll wie in Nicht-Diabetikern.
Vorgestellt durch Takeshi Kimura (Kyoto, Japan)
Der Sirolimus-Stent (SES; Cypher) ist weltweit der wohl am meisten untersuchte Stent unter den Drug-Eluting Stents. In der RESET Studie wurden 3197 Patienten, bei denen eine PCI mit Stenting geplant ist, randomisiert für einen Cypher Stent oder einem Stent der zweiten Generation, den Everolimus Stent (EES) Xience V. Der primäre Endpunkt waren: jegliche Revaskularization des Zielgefässes nach 12 Monaten, Tod oder Myokardinfarkt nach 3 Jahren, angiografisch-gemessener In-Stent und In-Segment Lumen Verlust nach 8-12 Monaten.
Primärer Endpunkt | SES | EES | p für Nicht-Unterlegenheit |
Revaskularization | 5.0% | 4.3% | <0.0001 |
In-Segment Loss | 0.03 mm | 0.07 m | <0.0001 |
In-Stent loss | 0.14 mm | 0.16 mm | 0.53 |
Kommentar: Die bisherige Datenlage belegt, das EES den PES hinsichtlich Stent-assoziierter Probleme überlegen sind. Der Vergleich EES mit SES ist dagegen widersprüchlich. In dem Register zeigen die Drug-Eluting Stents der zweiten Generation einen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Rate an definitiven und/oder möglichen Stentthrombosen gegenüber älteren Stenttypen. Dies mag viele Gründe haben, u.a. sind die neuen Stent mehr Bio-kompatibel, die Strut-Dicke ist deutlich geringer, die Kinetik der Medikamentenabgabe ist optimaler gelöst worden. Das Register unterstreicht das überlegene Sicherheitsprofil neuer Everolimus-Stents hinsichtlich der Rate an Stentthrombosen.
Vorgestellt durch Marco Valgimigli (Ferrara, Italy)
Die duale Plättchenhemmung wird nach einem akuten Koronarsyndrom für mindestens 12 Monate empfohlen, nach Implantation eines DES für mindestens 6 bis 12 Monate. CREDO und PCI-CURE haben belegt, dass mit dieser Therapiedauer (Aspirin/Clopidogrel) signifikant weniger kardiovaskuläre Komplikationen nach dem Stenting verbunden sind als im Vergleich zu sehr kurzen Therapiezeiten.
In der PRODIGY Studie wurden 1970 Patienten, bei denen ein DES (Xience V, Taxus, Endeavor) oder ein BMS implantiert wurde, für zwei unterschiedlich lange Therapiedauern mit ASS/Clopidogrel (6 versus 24 Monate) randomisiert. Primärer Endpunkt war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt, Stentthrombose. Der primäre Endpunkt war mit 10% bzw. 10.1% nahezu identisch in den beiden Therapiedauer-Gruppen, ebenfalls war die Überlebensrate identisch. Blutungskomplikationen waren jedoch in der Gruppe mit 24 Monate dualer Plättchentherapie um 54% erhöht (3.5% versus 7.4%, HR 0.46).
Kommentar: Mit der Verlängerung einer dualen Plättchentherapie wird nach Stenting kein Vorteil mehr erreicht, im Gegensatz, es steigt nur noch die Rate an Blutungskomplikationen. Die Autoren fassen ihre Beobachtung dahin zusammen, dass – sinngemäß – der größte Feind des Drug-Eluting Stents die fälschliche Annahme ist, die duale Plättchentherapie endlos weiter führen zu müssen. Auf jeden Fall werden Studien dieser Art und folgende Studien die Empfehlungen der Fachgesellschaften hinsichtlich der Einnahmedauer einer dualen Plättchenhemmtherapie modifizieren. Die very late stent thrombosis ist bei den modernen Stents ein sehr seltenes Ereignis, die Furcht vor dieser Komplikation rechtfertigt meines Erachtens nicht die (oft) willkürliche Verlängerung der dualen Plättchenhemmtherapie.
Vorgestellt durch Philippe Gabriel Steg (Paris, France)
Vorgestellt wird die Phase II Studie RUBY-1. Untersucht wird eine Dosisfindung als auch das Sicherheitsprofil von Darexaban, einem neuen direkten Faktor Xa Hemmstoff. Hintergrund der Studie ist die Beobachtung, dass nach einem STEMI oder NSTEMI das kardiovaskuläre Risiko hoch ist, so versterben innerhalb von 5 Jahren 19% der NSTEMI Patienten, und 22% der STEMI-Patienten. Die Komplikationsraten sind besonders innerhalb des ersten Jahres nach akutem Koronarsyndrom hoch. Die Hypothese von RUBY ist, dass eine zusätzliche Antikoagulation mit einem Faktor Xa Hemmer – zusätzlich zur dualen Plättchenhemmtherapie, das Risiko nach einem akuten Koronarsyndrom senken kann.
Eingeschlossen wurden 1279 Patienten nach einem ACS; durchschnittlich 4.1 Tage nach dem Indexereignis wurde Placebo-kontrolliert randomisiert zusätzlich Darexaban in verschiedenen Dosierungen als auch Dosisverteilungen (einmal, zweimal am Tag) verabreicht. Der primäre Endpunkt war ein Sicherheitsendpunkt (Blutungsrate). Die Blutungsrate im Beobachtungszeitraum von 6 Monaten war für die Placebogruppe mit 3.1% am niedrigsten, und stieg um den Faktor 2 bis 4 unter Darexaban (dosabhängig von 5.6 bis 11.3%) an.
Kommentar: In der APPRAISE-2 Studie wurde zuvor schon untersucht, ob die zusätzliche Einnahme des Faktor Xa Hemstoffes Apixaban in Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom einen Benefit hat. Die Studie musste wegen exzessiver Blutungskomplikationen vorzeitig abgebrochen werden. Angesichts dieser (negativen) Erfahrungen ist es schon verwunderlich, warum dieses Konzept weiter verfolgt wird. Die RUBY Studie belegt erneut, dass eine Triple-Therapie mit ASS/Clopidogrel und unter Verwendung eines Faktor Xa Hemmers zu nicht akzeptablen Blutungskomplikationen führt.
Vorgestellt durch Manel Sabate Tenas (Barceona, Spain)
In der randomisierten Multizenterstudie wurde das Outcome nach Implantation eines DES der zweiten Generation (Everolimus, Xience V) mit einem modernen bare metal Stent (Cobalt-Chrom Multilink Vision) bei Patienten mit einem STEMI verglichen. Das Design ist ein all comer Design, d.h. die Patienten sollten möglichst vollständig ohne weitere Selektionskriterien eingeschlossen werden. Eingeschlossen wurden 1504 Patienten, die einer PCI innerhalb von 48h im Rahmen eines STEMI unterzogen wurden. Der primäre Endpunkt war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, jeglicher Myokardinfarkt und jegliche Revaskularisierung. Das Follow-up war 1 Jahr.
Der primäre Endpunkt unterschied sich in beiden Gruppen nicht (Xience V: 12.2% versus Vision 14.5%; p=n.s.). Auch die Überlebensrate oder die Rate an einem erneuten Myokardinfarkt waren nicht unterschiedlich. Signifikant unterschiedlich war die Rate an definitiven Stentthrombosen (0.5% vs. 1.9%, p=0.01) und die Rate an Target Lesion Reavaskularization (3.9% vs. 7.0%; p=0.003) zugunsten des Everolimus-Stents.
Kommentar: Die Studie „passt“ zu früheren Studien – die Verwendung eines Drug-Eluting Stents (DES) senkt signifikant die Rate an Restenosen, und damit die Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisierung, ohne nennenswert das Risiko für Stentthrombosen zu erhöhen. Die vorliegende Studie belegt diesen Vorteil eiens DES gegenüber einen bare metal Stent auch im Rahmen von akuten STEMI Infarkten in der „real world“.
Vorgestellt durch Lorenz Räber (Bern, Schweiz)
In diesem Register aus Bern und Rotterdam wurden die PCI Daten von über 12.339 Patienten analysiert. 4212 Patienten erhielten einen Everolimis-Stent (EES; Xience V, Promus), 4308 einen Paclitaxel-Stent (PES; Taxus) und 3819 Patienten einen Sirolimus-Stent (SES; Cypher). Die Studie fokussierte auf die Rate an Stent-Thrombosen (ST). Um die Kollektive hinsichtlich unterschiedlicher Risikofaktoren vergleichbar zu machen, wurden Propensity Scores gebildet. Die Ereignisse werden pro 100 Patienten-Jahr angegeben:
Stent-Typ | Definitive/mögliche ST | Definitive ST |
SES | 7.6% | 2.9% |
PES | 10.4% | 4.4% |
EES | 6.5% | 1.4% |
Kommentar: Die bisherige Datenlage belegt, das EES den PES hinsichtlich Stent-assoziierter Probleme überlegen sind. Der Vergleich EES mit SES ist dagegen widersprüchlich. In dem Register zeigen die Drug-Eluting Stents der zweiten Generation einen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Rate an definitiven und/oder möglichen Stentthrombosen gegenüber älteren Stenttypen. Dies mag viele Gründe haben, u.a. sind die neuen Stent mehr Bio-kompatibel, die Strut-Dicke ist deutlich geringer, die Kinetik der Medikamentenabgabe ist optimaler gelöst worden. Das Register unterstreicht das überlegene Sicherheitsprofil neuer Everolimus-Stents hinsichtlich der Rate an Stentthrombosen.
Vorgestellt durch Manesh Patel (Durham, USA)
Der Studie legt die Hypothese zugrunde, dass der routinemäßige Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) im Rahmen einer PCI bei akutem Herzinfarkt die Größe des Myokardschadens reduzieren kann.
Eingeschlossen wurde 337 Patienten mit einem akuten Vorderwandinfarkt. Ausschlußkriterium war eine instabile Hämodynamik bzw. kardiogener Schock. Die IABP wurde unmittelbar vor der PCI eingesetzt, die randomisierte Kontrollgruppe erhielt keine IABP vor der PCI. Die zeitliche Verzögerung durch Einsatz der IABP betrug durchschnittlich nur wenige Minuten. Die Infarktgröße (primärer Endpunkt) wurde nach 6 Monaten mittels Kontrast-MRT quantifiziert. Die Infarktgröße betrug 42.2% (bezogen auf die Masse des linken Ventrikels) in der IABP-Gruppe, und 37.5% in der Kontrollgruppe (p=0.06). Fünfzehn Patienten der Kontrollgruppe benötigen eine IABP im Rahmen der Akut-PTCA (cross over Rate 8.5%). Nach 30 Tagen wurden zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rate an schweren Blutungen oder Gefäßkomplikationen beobachtet. Im Beobachtungszeitraum verstarben 3 (1.9%) der IABP-Gruppe, und 9 (5.2%) der Kontrollgruppe (p=n.s.).
Kommentar: Offensichtlich führt der routinemäßige Einsatz einer IABP im Rahmen einer Akut-PCI bei einem STEMI zu keinem Vorteil. Davon unbenommen bleibt die IABP im Herzkatheterlabor eine wichtige Hilfe im Management von hämodynamisch instabilen Patienten. Geplant ist eine randomisierte Studie zum Einsatz der IABP bei STEMI-Patienten mit Schock.
