Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen stellen eine der häufigsten Ursachen für den Besuch eines Herzspezialisten (Kardiologen) dar. Während diese in der Mehrzahl der Fälle harmlos sind, existieren auch potentiell lebensbedrohliche Formen, welche durch eine Reduktion des Blutflusses in den Körper zu einer Bewusstlosigkeit und bei längerem Bestehen auch Plötzlichen Herztod führen können. Die häufigste Form von Herzrhythmusstörungen sind Extraschläge (Extrasystolen), welche als stärker empfundener Herzschlag (Palpitationen) mit oder ohne nachfolgender verlängerter Herzschlagpause empfunden werden.

Anhand des durch die Herzrhythmusstörung produzierten Pulsschlages unterscheidet man einen zu langsamen Puls (Bradykardie > 60 Schläge / min) (Abbildung 1) oder einen zu schnellen Puls (Tachykardie > 100 Schläge / min) (Abbildung 2). Die genaue Diagnose des zugrunde liegenden Mechanismus der Rhythmusstörung wird überwiegend anhand der EKG-Aufzeichnung erfolgen. Da viele Rhythmusstörungen aber nur episodenhaft auftreten, können auch weiterführende Untersuchungen wie z.B. ein Langzeit-EKG (über 24 Stunden, über 7 Tage) notwendig werden (Abbildung 3). Eine weitere Möglichkeit der Diagnose und evtl. gleichzeitigen Therapie stellt die Herzkatheter-Untersuchung (Elektrophysiologische Untersuchung, EPU) dar, bei der unter lokaler Betäubung Katheter von der Leiste aus die elektrischen Eigenschaften des Herzens untersuchen lassen (Abbildung 4).

: Abbildung 1: „normales EKG“ eines Patienten (A) und im Verlauf dokumentierte Bradykardie (B) bei kompletter Überleitungsstörung (AV-Block) mit der Notwendigkeit zur Herzschrittmacher-Behandlung.

: Abbildung 2: EKG eines Patienten mit Tachykardie (in diesem Falle Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern).

: Abbildung 3: Langzeit-EKG eines Patienten mit Tachykardie, Bradykardie und normalem Herzschlag im Rahmen eines Syndroms des kranken Sinuskoten.

Therapie von Herzrasen

Es gibt unterschiedlichste Formen von Herzrasen, welche z.T. harmlos, z.T. auch lebensgefährlich sein können. Üblicherweise ist eine vorhandene Erkrankung der Herzkrankarterien (KHK) oder generell eine Herzerkrankung (strukturelle Erkrankung des Herzens mit Einschränkung der Pumpfunktion) mit einem erhöhten Risiko gefährlicher Herzrhythmusstörungen korreliert.

Eine Unterteilung von Herzrasen basiert auf dem Ursprungsort der Tachykardie (Herzrasen). So können Rhythmussörungen zum einen aus den Vorkammern des Herzens (=supraventrikuläre Tachykardie) oder aus den Hauptkammern des Herzens (ventrikuläre Tachykardie) entstehen. Zusätzlich existieren unterschiedliche Formen des Herzrasens der Vor- oder Hauptkammer, so dass eine differenzierte Unterteilung möglich ist.

Beschwerden, welche mit Herzrasen zusammenhängen können sind vor allem 1. plötzlich auftretendes Herzjagen, wobei der Puls ganz regelmäßig („wie ein Maschinengewehr“) oder aber auch stolpern kann („wie Morsen“), 2. zu schneller, „härtere“ Puls aber auch 3. Schwindel bis hin zur Bewusstlosigkeit (Synkope). Letzteres stellt immer ein alarmierendes Warnsignal dar und sollte weiter abgeklärt werden.

Die Therapie von Herzrhythmusstörungen hat sich im Laufe der Jahre erheblich gewandelt. Zusätzlich haben neueste Erkenntnisse die Behandlungsstrategien optimiert und eine Risikoabschätzung einzelner Patienten zugelassen.

1. Zum einen zählt die medikamentöse Behandlung weiterhin zum Standard der Therapie vielen Formen von Herzrhythmusstörungen. Hier existieren unterschiedliche, z.T. spezifisch gegen Herzrhythmusstörungen wirkenden Medikamentengruppen (=Antiarrhythmika), welche häufig erst im Laufe der Therapie in ihrer Wirksamkeit beurteilt werden können.
2. Zum anderen existieren Formen von Herzrasen, bei welchen eine Medikamententherapie langfristig nicht effektiv scheint. Oftmals handelt es sich um regelmäßiges Herzrasen, welches zum allergrößten Teil mittels spezifischer Katheterverfahren heilbar ist. Hierzu zählen vor allem die Herzrhythmusstörungen mit Ursprungsort in der Vorkammer, aber auch Tachykardien aus den Hauptkammern des Herzens. Bei der Behandlung im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung (elektrophysiologische Untersuchung/EPU) (Abbildung 4) kann der zugrunde liegende Mechanismus dieser Herzrhythmusstörungen identifiziert werden und meistens in gleicher Sitzung gezielt die Rhythmusstörung ausgeschaltet werden. Hierzu sind Katheterverfahren mit der Möglichkeit einer „Verödung“ des Ursprungs der Tachykardie (=Katheterablation) vorgesehen. Die Effektivität eines solchen Verfahrens zur Behandlung der meisten Herzrhythmusstörungen liegt über 95% mit einem Risiko der Behandlung meist unter 1%.

Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) (Abbildung 4)

Ziel dieser Untersuchung ist es, die Art und den Mechanismus von Herzrhythmusstörungen festzustellen. Zusätzlich kann gleichzeitig eine Risikoabschätzung bei gefährdeten Patienten erfolgen.

Nach örtlicher Betäubung werden dünne Elektrodenkatheter über die Leistenvenen unter Röntgendurchleuchtung in die rechte Vor- und Hauptkammer positioniert. Diese Prozedur wird vom Patienten kaum gespürt. Über die Katheter werden die elektrischen Signale an verschiedenen Stellen des Herzens registriert und die Herzrhythmusstörung mit Hilfe von schmerzlosen Stimulationsimpulsen ausgelöst. In den meisten Fällen können diese Herzrhythmusstörungen über die gleichen Katheter auch wieder beendet werden. Nur selten ist eine Beendigung der Rhythmusstörung mit einem äußeren elektrischen Stromstoss (Kardioversion/Defibrillation) unter Kurznarkose notwendig.

Nach Diagnosestellung der Herzrhythmusstörung kann der untersuchende Arzt weitere Vorschläge zur Therapie geben und häufig in der gleichen Untersuchung eine Behandlung der Zielregion mittels Katheterablation durchführen.

: Abbildung 4: Foto einer elektrophysiologischen Untersuchung mit Röntgen-durchleuchtungseinheit und elektrophysiologischem Spezialequipment.

Katheterablation von tachykarden Herzrhythmusstörungen

Ziel der Katheterablation ist die dauerhafte Beseitigung (Heilung) von Herzrhythmusstörungen durch eine Verödung des hierfür verantwortlichen Herzmuskelgewebes. Durch Anwendung von Hochfrequenzstrom kommt es zur Erwärmung des Herzmuskelgewebes auf ca. 55-65 Grad Celsius, wodurch eine Funktionsveränderung der Zielregion mit anschließender Bildung einer kleinen Narbe (ca. 2-3 mm Durchmesser) und Verlust der elektrischen Funktion erzielt wird.

In der Regel wird die Katheterablation direkt im Anschluss an eine Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) in gleicher Sitzung durchgeführt.
Folgende unterschiedliche Herzrhythmusstörungen sind mittels Katheterablation behandelbar:

Typisches Vorhofflattern: Beim typischen Vorhofflattern handelt es sich um eine Herzrhythmusstörung bedingt durch eine Kreiserregung in der rechten Vorkammer. Die Katheterablation kann durch gezieltes Veröden entlang einer Ablationsstraße zwischen der rechten Herzklappe (Trikuspidalklappe) und der unteren Hohlvene bei mehr als 99% der Patienten die Tachykardie langfristig heilen. Unter Vorhofflattern besteht ein erhöhtes Risiko für eine Blutgerinnselbildung in der linken Vorkammer mit erhöhtem Risiko eines Schlaganfalls. Nach Katheterbehandlung des Vorhofflatterns wird dieses Risiko wieder normalisiert, wenn keine anderen Herzrhythmusstörungen (vor allem Vorhofflimmern) zusätzlich vorliegen. Häufig ist eine kurzfristige blutverdünnende Medikation (Marcumar) notwendig. Zum Teil muss eine Schluckultraschall-Untersuchung (TEE) zum Ausschluss bereits vorhandener Blutgerinnsel vor der Verödung erfolgen.
WPW-Syndrom/akzessorische Leitungsbahn (=angeborenes zusätzliches Leitungsbündel): Treten Herzrhythmusstörungen im Rahmen einer angeborenen zusätzlichen Leitungsbahn auf, so ist häufig die EPU zur Untersuchung des jeweiligen Mechanismus notwendig. In gleicher Sitzung kann dann diese Leitungsbahn zwischen Vorkammer und Hauptkammer genau lokalisiert werden und mit hohem Erfolg von über 98% verödet werden.
AV-Knoten-Tachykardien (AVNRT): eine der häufigsten Formen der mittels Katheterablation behandelten regelmäßigen Herzrasens ist die so genannte AV-Knoten-Tachykardie, zu der es durch veränderte elektrische Leitungseigenschaften – die im Laufe des Lebens auftreten - des AV-Knotens kommen kann. Durch Verödung im Bereich des AV-Knotens kann bei mehr als 98% der Patienten das weitere Auftreten von Herzrasen verhindert werden. Eine seltene Komplikation (seltener als 1%) dieser Verödung ist, dass es bei Stromanwendung am AV-Knoten zur vollständigen Leitungsunterbrechung kommt und ggf. eine Schrittmacherimplantation erforderlich wird.
Komplexe Herzrhythmusstörungen der Vorhöfe: 1. atrialen Tachykardien (ektope atriale Tachykardie): Bei atrialen Tachykardien findet sich eine kleine Region der Vorkammern als schneller aber regelmäßiger Impulsgeber, was zu herzrasen führen kann. Die gezielte Verödung dieser Region, die Ursprung des Herzrasens ist, kann mit einer Erfolgschance von zwischen 50-90% zu einer Tachykardie-Freiheit führen. Diese Art von Herzrhythmusstörungen ist seltener und häufig auch durch Medikamente kurzzeitig (aber selten langfristig) unterdrückbar. Die Katheterbehandlung atrialer Tachykardien beinhaltet teilweise auch die Einbeziehung moderner 3-dimensionaler Computer-gestützter Hilfsmittel (Mapping-Verfahren), um den genauen Ort des Ursprungs der Tachykardie zu ermitteln. 2. atypisches Vorhofflattern: Beim atypischen Vorhofflattern handelt es sich um unterschiedlichste Vorhofrhythmusstörungen, welche durch größere oder kleinerer Kreiserregungen in der rechten oder linken Vorkammer ausgelöst werden. Die gezielte Kathterablation kann häufig sinnvoll sein, um eine langfristige intensive Rhythmus-Medikation (Antiarrhythmika) zu verhindern oder Herzrasen bedingt durch das atypische Vorhofflattern zu unterdrücken. Hierbei kommen moderne 3-dimensionale Mapping-Verfahren (Computer-gestützte Hilfsprogramme) zum Einsatz, mit deren Hilfe der genaue Verlauf der Rhythmusstörungen während der Untersuchung aufgezeichnet und dann ganz gezielt verödet werden kann.
Vorhofflimmern (paroxysmal, persistierend, permanent): Die Behandlung des Vorhofflimmerns ist häufig eine Kombination aus Rhythmus-Medikamenten (Antiarrhythmika) und blutverdünnenden Maßnahmen (Antikoagulation). Erst wenn rhythmusstabilisierende Medikamente nicht helfen oder schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten, sollten andere, nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden, wie beispielsweise die Katheterablation erwogen werden. Insbesondere bei ausgeprägter Symptomatik unter der Vorhofarrhythmie führt die Katheterablation zu sehr guten symptomatischen Ergebnissen. Während der Ablationsbehandlung muss ein Zugang zum linken Vorhof über eine Punktion der Vorkammerscheidewand (transseptale Punktion) erfolgen. Diese kann zur Vereinfachung und höheren Sicherheit evtl. durch eine Schluckultraschall-Untersuchung (TEE) unterstütz werden. Im Anschluß werden die Einmündungsstellen der Lungenvenen in die linke Vorkammer aufgesucht (häufigster Ursprungsort von anfallsartigem Vorhofflimmern) und diese durch Katheterablation vom linken Vorhof elektrisch isoliert. Hierzu ist eine größere Anzahl aneinander gereihter Ablationspunkte notwendig (Mapping-Verfahren), um sicher die elektrische Leitung von den „falschen Zündkerzen“ in den Lungenvenen zum Vorhof zu unterbrechen. Die Isolation dieser, sogenannten Lungenvenen-Foci führt in 70-80% ausgewählter Patienten zu langanhaltender Beschwerdebesserung.

: Abbildung 5: Computer-animiertes 3-D-Bild der linken Vorkammer mit Verödungsarealen (rote Punkte).

: Abbildung 6: relative Erhöhung des Schlaganfall-Risikos bei Patienten mit Risikofaktoren.

Regelmäßige Nachuntersuchungen mit Langzeit-EKG sind notwendig, um den Erfolg der Ablation zu bestimmen. Aber auch bei Patienten mit länger-anhaltendem Vorhofflimmern (persistierend) kann die Katheterablation im linken Vorhof erfolgreich sein. Allerdings sind in diesen Fällen häufig längere Prozeduren (ca. 3-5 Stunden) und aufwendige Untersuchungs- und Verödungsverfahren mittels langer Verödungsreihen notwendig (Abbildung 5).

Diese Prozedur kann in bis zu 70% der Patienten entweder komplett oder unter zu Hilfenahme von Antiarrhythmika zu Beschwerdebesserung und Rhythmusstabilisierung führen. Häufig wird aber eine Zweit- oder auch Dritt-Ablation notwendig, um die sich wieder erholende elektrische Leitung über anfangs durchgeführte Ablationspunkte zu konsolidieren. Zusätzlich besteht bei Patienten mit lang-anhaltendem Vorhofflimmern oftmals die Notwendigkeit der Behandlung auch der rechten Vorkammer (Abbildung 7).

Selten ist auch die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern eine Option, wenn bei einem Patienten sowieso ein operativer Eingriff am Herzen geplant ist und gleichzeitig seit längerem (permanentes) Vorhofflimmern besteht. Dieses Spezialgebiet der Herzchirurgie wurde in enger Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Herzchirurgen am Herzzentrum der Ruhr-Universität am Bergmannsheil entwickelt und weiter verfeinert. Erfolgsraten von bis zu 80% sind sehr viel versprechend und eröffnen neue Möglichkeiten der Rhythmusbehandlung und evtl. Absetzen einer Langzeit-Marcumarisierung.

: Abbildung 7: Elektroanatomisches Map (3-dimensionale computer-gestützte Darstellung) des linken (LA) und rechten (RA) Vorhofs während einer Ablation bei Vorhofflimmern. Rote Punkte markieren die Ablationsareale. Unter Ablation zuerst Regularisierung des Vorhofflimmerns (unteres EKG) und dann nach erneuter Ablation im linken Vorhof Terminierung des Vorhofflimmerns).

Kammertachykardien/Ventrikuläre Tachykardien: Ventrikuläre Tachykardien entstehen im Gegensatz zu atrialen Tachykardien in der linken oder rechten Hauptkammer. Im Gegensatz zu vielen atrialen Rhythmusstörungen finden sich ventrikuläre Tachykardien überwiegend bei Patienten mit einer bekannten Herzerkrankung (vor allem koronare Herzerkrankung nach Myokardinfarkt). Selten existieren auch gutartige Ventrikuläre Tachykardien, die aus dem Ausflußbereich des rechten, seltener des linken Ventrikels entspringen. Diese, sog. „idiopathischen“ Ausflußtrakt-Tachykardien können hocheffektiv mit der Katheterablation – manchmal unter zu Hilfenahme moderner 3-dimensionaler Rekonstruktionsverfahren (Mapping-Verfahren) – mit einer Erfolgsrate von über 90% behandelt werden.
Ventrikuläre Tachykardien, die auf dem Boden einer bekannten Herzerkrankung entstehen, kommen vor allem durch Kreiserregungen zustande. Häufig kreisen die Rhythmusstörungen um eine alte Herzinfarkt-Narbe und können potentiell lebensbedrohlich sein. Die Katheterablation kann jedoch effektiv (> 90%) eine häufig auftretende regelmäßige Tachykardie aus der Herzkammer kurieren. Viele der so behandelten Patienten haben bereits – aufgrund der potentiellen Bösartigkeit dieser Rhythmusstörungen – einen implantierbaren Defbrillator (ICD).

Junior-Professor PD Dr. med. Thomas Deneke
Medizinische Klinik II
Universitätsklinik Bergmannsheil